ホーム > 書籍詳細:間違い学―「ゼロリスク」と「レジリエンス」―

間違い学―「ゼロリスク」と「レジリエンス」―

松尾太加志/著

880円(税込)

発売日:2024/06/17

  • 新書
  • 電子書籍あり

認知心理学と認知工学が教える[最新版]ヤバいミスをなくす手がかり。

手術患者の取り違え、投薬ミスによる死亡事故、手動遮断機の操作ミスで起きた踏切事故――あらゆる「ミス=間違い」は、人が関わることで生じている。しかし、生身の人間である以上、間違いを100%なくすことは不可能だ。なぜ、どのように間違いは起こるのか? そのミスを大惨事につなげないためにはどうしたらいいのか? 世の中にDXが浸透する現状もふまえ、最新の知見をもとに徹底分析。

目次
はじめに
第1章 ヒューマンエラーがもたらす事故
手術で患者を取り違えた事故【事例1-1】/複数のエラーが生じて事故に至る/どうすべきだったか/リストバンドの装着ミス【事例1-2】/ITやDXは新たなヒューマンエラーを生み出す
第2章 ヒューマンエラーとは
キャッシュレス決済での失敗【事例2】/本来できたはずなのに/エラーとそうでない場合の違い/ヒューマンエラーの定義/モノや機器と関わるからエラーが生じる/AIも万能ではない
第3章 エラーをした人は悪いのか?
遮断機を上げざるをえなかった開かずの踏切の事故【事例3】/不完全なシステムを人が調整している/システムの問題がヒューマンエラーを生む/人を責めない対策/意味のない「気をつける」対策/注意すると改善されるという誤謬/後知恵バイアスによる指摘―後だしじゃんけん―
第4章 外的手がかりでヒューマンエラーに気づかせる
欠席者を合格にしてしまった入試ミス【事例4】/外的手がかりで防止策を検討/外的手がかりを考えてみることが大事
第5章 外的手がかりの枠組みでエラー防止を整理
インターホンの配線間違い【事例5】/文書で気づかされる/表示で気づかされる/対象で気づかされる/電子アシスタントで気づかされる/人(他者)から気づかされる/外的手がかりの効果と実現可能性/5つの枠組みで防止策を現場で考える
第6章 そのときの状況がエラーを招く
薬の処方ミスによる死亡事故【事例6】/さまざまな背景要因がエラーを誘発/医師のおかれた多忙な背景/モノやシステムの改善によるエラー防止策
第7章 外的手がかりは使いものになるのか
照合せずに輸血をしてしまった【事例7】/外的手がかりは使ってもらえるか?―動機づけ理論―/人の行動は誘因と動因で決まる/外的手がかりは何を防いでいるのか/行為をどうとらえるか――行為の制止、防護、修正/外的手がかりだけでヒューマンエラーは防ぐことができるのか
第8章 IT、DX、AIはヒューマンエラーを防止するのか
人は進化していない/人を介さないことでエラーがなくなる/電子アシスタントによるエラーに気づかせるしくみ/エラーに気づきやすいインタフェースが可能か/ネットワーク上の外的手がかり/人間をどう活かすか
第9章 ゼロリスクを求める危険性
新型コロナウイルスへの対処の異常さ/複雑なシステムには必ずリスクが/Safety-I, Safety-IIの考え方/感染者ゼロを目指すSafety-I、ウィズコロナのSafety-II/人間というシステムに合うのはSafety-II/レジリエンスという考え方/リスクとベネフィットを考える/人工知能がうまくいくのは/エラーに気づいてうまく対処できればよい
おわりに
参考文献

書誌情報

読み仮名 マチガイガクゼロリスクトレジリエンス
シリーズ名 新潮新書
装幀 新潮社装幀室/デザイン
発行形態 新書、電子書籍
判型 新潮新書
頁数 224ページ
ISBN 978-4-10-611048-1
C-CODE 0211
整理番号 1048
ジャンル 心理学
定価 880円
電子書籍 価格 880円
電子書籍 配信開始日 2024/06/17

蘊蓄倉庫

人間が関わる以上、ミスは完全には防げない

 入院時に名入りのリストバンドが付けられる、手術・検査時にはフルネームを尋ねられたり、書類の個人名確認を求められる……病院でこうした本人確認が徹底されるようになって久しいです。実はかつて起こった患者取り違え事故からの教訓で、こうした対策が厳重に行われるようになりました。著者はこの事故の調査結果を検証し、小さな人為的ミス=ヒューマンエラーが偶発的に重なり、かつ事故に発展するまで誰も間違いに気づかなかった状況を説明します。もとより生身の人間が関わる以上、ミスを100%防ぐことは不可能。だから極力防ぐ、起きても気づかせる、さらに重大事故につなげないことが大切になります。当たり前のようですが、無意識中に起こる間違いにとっさに気づいて対応するのはなかなか難しい。本書では他の事例も検証しながら、人が判断・行動を間違ってミスをする状況とメカニズム、それに気づかせるしくみ作りを学術的に解き明かしていきます。

掲載:2024年6月25日

担当編集者のひとこと

人は1日に3万5000回、意思決定をする

 子どもが生まれるのでバギーを買いに行った時、大事な我が子を乗せるのだからと売り場の人に安全性を尋ねると、おすすめ商品の安全面を説明しながら「とはいえ、操作するのは人ですから、100%安全とは言えませんが」と少々ネガティブなひと言が付け加えられた……ある同僚が本書のゲラを読んでくれて、急に思い出したという場面です。人の操作が加わると事故の可能性は0%にならない――売り場の人はネガティブ面ではなく、事実を伝えてくれたのだと気がついたとか。
 とある研究によると、人は1日に3万5000回もなにかしら決断しているそうです(立つ、座る、食べるなどの決断はもちろん、コーヒーか紅茶か? 徒歩かバスか? スイッチを押すか押さないか? カッターかハサミか? 道をいま渡るかもう少し後で渡るか? 操作レバーのストッパーを外したままにするかしないか?……etc.)。何気ないとっさの判断違いで、何かしらの事故につながる可能性がある日々を私たちは過ごしているのかもしれません。
 人間だもの、間違えます。ソースだと思ったら醤油だった、なんてしょっちゅうです。でも、そんなレベルの判断間違いで起きたミスでさえ、重大事故につながるのもまた事実。本書で検証する事例の一つでも、看護師さんが医療機器のエラーを伝える警戒音を聞いても、機械自体の故障だと思い込む場面が出てきます(たくさんの人が忙しく動き回り、あまたの音が常に鳴っている状況ではありました)。警戒音を信じるか信じないか? その判断で間違ったのですね。
 著者が一貫して説くのは、ミスをした人を責めても事態はよくならず、ミスを導いた状況改善に解決策があるということ。また、ミスは起こるものという前提で、陥った状況を好転させる回復力の大切さも力説します。
 殊、仕事の場面においてはミスをしないことに細心の注意を払うのは大事なことです。それでもミスは起こるわけですから、素早く気づき、適切な判断と対処をできるように努めたいと本書を担当して改めて心に誓いました……本当です、編集長!

2024/06/25

著者プロフィール

松尾太加志

マツオ・タカシ

1958(昭和33)年福岡市生まれ。北九州市立大学特任教授(前学長)。九州大学大学院文学研究科心理学専攻、博士(心理学)。著書に『コミュニケーションの心理学 認知心理学・社会心理学・認知工学からのアプローチ』など。

この本へのご意見・ご感想をお待ちしております。

感想を送る

新刊お知らせメール

松尾太加志
登録
心理学
登録

書籍の分類